“Condivisione delle Scelte Terapeutiche e Direttive Anticipate di Trattamento in Psichiatria”

Post production di Niccolò Colombini
Giovedì 23 Ottobre 2014 alla Tenda di viale Molza a Modena si è tenuto il Convegno “Condivisione delle Scelte Terapeutiche e Direttive Anticipate di Trattamento in Psichiatria”.
Dopo l’introduzione del Dott. Fabrizio Starace, Direttore del DSM-DP, e del Direttore Generale dell’AUSL di Modena Dott.ssa Mariella Martini, che ha ricordato, come ribadito dalla recentissima Sentenza 04460/2014 del Consiglio di Stato, che “…il consenso informato ha come correlato la facoltà non solo di scegliere tra le diverse facoltà di trattamento medico, ma anche di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte la fasi della vita…”, hanno preso la parola due cittadini seguiti dai servizi di salute mentale. Entrambi  hanno ribadito la necessità del consenso informato alle cure e la condivisione del progetto terapeutico da parte dei pazienti (Maddalena Sterlicchio, Marco Cavallo Brindisi e Coordinamento Nazionale Utenti della salute Mentale), così come l’importanza della negoziazione dei trattamenti all’inizio del rapporto terapeutico, prima di eventuali crisi psichiche, e l’opportunità di utilizzare come facilitatori nella negoziazione dei trattamenti, con i nuovi utenti, gli UFE (Vincenzo della Porta, Idee in circolo, Modena). La sig.ra Tilde Arcaleni (Associazione Insieme a Noi, Modena) ha infine puntualizzato sul coinvolgimento dei familiari degli utenti in tutte le fasi della cura, anche quelle più drammatiche come gli eventuali Trattamenti Sanitari Obbligatori.
In seguito si alternati come relatori il Dott. Giuseppe Tibaldi, medico psichiatra, l’Avvocato Roberto Rolli, in passato affetto da disagio psichico, il Dott. Luca Cimino, psichiatra e medico-legale, l’Avvocato Rita Rossi, esperta del Diritto della Persona. Ha commentato le relazioni il Giudice Francesco Maisto, Presidente del Tribunale di Sorveglianza di Bologna.
Il Dott. Tibaldi, dopo aver puntualizzato che i più importanti studi epidemiologici su ampie coorti di pazienti seguiti per più di 20 anni dimostrano che oltre il 50 % delle persone con diagnosi di Schizofrenia guariscono, e dopo aver posto il problema sulla continuità/discontinuità delle terapie psicofarmacologiche, ha argomentato in modo estremamente approfondito il tema delle Direttive Anticipate di Trattamento (DAT) in psichiatria, segnalando la nuova legislazione della Repubblica Svizzera del 2013 in merito. Le DAT in psichiatria permetterebbero di avere scelte condivise in caso di recidive, (magari senza TSO) con la nomina quando necessario di una figura di mediatore tra il medico ed il paziente, definire programmi terapeutici condivisi in base alle richieste del paziente, e definire precisi percorsi di entrata e uscita dai percorsi residenziali. Le DAT possono risultare utili perché permettono di conoscere ed ascoltare preferenze, relazioni e esperienze dei pazienti, coinvolgendo anche i familiari, evitando scelte autonome rischiose da parte del paziente, (es. brusca sospensione delle terapie farmacologiche), identificare obbiettivi realistici e condivisi, tutelando anche la salute fisica dei pazienti.
L’Avvocato Rolli ha parlato della sua esperienza di cittadino con pregressi problemi di disagio psichico, focalizzando il proprio intervento su alcune criticità nel rapporto medico-paziente, quale il diritto dei pazienti di scegliere il proprio medico all’interno dei Dipartimenti di Salute Mentale e il consenso informato, che potrebbe essere ratificato da un documento contenente il Programma di cura, di fatto con valore contrattuale, in modo che tutto il trattamento sia negoziato e regolamentato così da favorire l’adesione al trattamento da parte del paziente. Un altro punto critico appare quello della concordanza di progetto tra paziente, familiari e servizio psichiatrico territoriale, e il cronico problema dello stigma psichiatrico e delle sue conseguenze.
Il Giudice Maisto a questo punto ha ricordato che la contenzione fisica dei pazienti è un reato, tranne in circostanze veramente eccezionali, che in Italia il Giudice deve emettere una sentenza anche in mancanza di una legge, e che si potrebbe istituire un Registro Comunale delle DAT. A suo parere una legge ex novo sulle DAT non servirebbe, in quanto esistono già dei principi che ne permetterebbero l’introduzione, ma che spesso le battaglie per una legge sono battaglie sui diritti civili.
Il terzo relatore, dott. Cimino, ha effettuato una lunga ed approfondita disamina sulla “Posizione di Garanzia” degli psichiatri, cioè “l’attribuzione di doveri di protezione e controllo in grado di fondare un’eventuale responsabilità sul piano giuridico per i comportamenti auto o eterolesivi messi in atto dal paziente”, partendo dalla constatazione dell’aumento dal 2000 circa delle condanne penali di psichiatri in relazione a comportamenti dei propri pazienti. La peculiarità dello responsabilità dello psichiatra consiste nel fatto che gli si può chiedere anche una previsione delle condotte future del proprio paziente. Il concetto di pericolosità per se o per gli altri, teoricamente scomparso colla promulgazione della legge 180, in realtà permane nell’attuale Diritto, e dall’obbligo di custodia (Legge del 1904) si è passati di fatto all’Obbligo di Cura. Secondo l’Articolo 40 del Codice Penale, “Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”, da cui deriva la condotta omissiva dell’eventuale reato imputabile allo psichiatra. Di fatto la giurisprudenza non è univoca né chiara sulla “Posizione di Garanzia” degli psichiatri, che potrebbe essere interpretata anche come “Garanzia rispetto ai diritti del paziente”. Le interpretazioni della giurisprudenza oscillano tra il riaffermare di fatto una forte funzione di Controllo Sociale da parte dello psichiatra, e il difendere la funzione di beneficialità del medico nei confronti del proprio paziente. La conclusione più realistica sembrerebbe quella “…di trovare il giusto punto di equilibro fra equità e certezza dei diritti e delle garanzie del paziente e aderenza ad una realtà clinica, valorizzando la specificità e l’attenzione sul singolo caso, e non applicando apodittiche posizioni precostituite con finalità di “controllo sociale”…”.
L’Avvocato Rossi infine ha approfondito l’evoluzione della figura dell’Amministratore di Sostegno (AdS), partendo dalla figura del Tutore, che viene nominato quando una Persona non è più in grado di auto determinarsi, e che deve agire nell’esclusivo interesse del Beneficiario, decidendo con lui. Ancora controversa appare la Designazione anticipata dell AdS, utile in caso di insorgenza di patologie che impediscano l’espressione delle proprie volontà da parte del Beneficiario, ma che una sentenza del 20/12/2012 ha  inficiato.
Il convegno è stato seguito da un folto pubblico di addetti ai lavori, di cittadini utenti e di familiari, ed è apparso molto interessante e stimolante.